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与制药公司花言巧语的宣传相反，这个行业无论从哪一点来说都不是一个高风险行业。事实上，制药公司不愿意冒任何一点风险。举个例子，测试罕见病用药的成本可享受50％的税收优惠，前面提到的法案将这种优惠扩展到了其他药物上，也就是说，如果“一种药物的销售收入不能弥补开发费用及其在美国市场上的销售成本的话”，也可以享受优惠。换句话说，如果你不能赚钱，政府会帮助你。这是一个受到完全保护而远离损失的行业。风险性企业的收益通常都会波动，但是年复一年，制药业在美国一直是最赚钱的行业。波士顿大学健康改革计划的联合主席艾伦·塞奇（Alan Sager）认为：“如果你每次去拉斯维加斯带着1 000美元，回来时总会带回1 400美元，你的家人会责怪你赌博吗？”事实上，制药公司要求的不仅是弥补其研发费用，它们还要求获得超额利润。
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制药公司在新药研发上究竟花多少钱？（4）
真相就是，没有任何理由认为研究开发成本与药物的定价有关。默克公司（Merck）总裁和首席执行官吉尔马丁先生似乎十分坦诚地承认这一点。当谈到高达8亿2百万美元的平均成本时，他说：“药物的价格并不由其研发成本所决定。相反，它是由它们在预防和治疗疾病中的价值所决定的。不论默克公司在开发药物过程中花了5亿美元还是10亿美元，是医生、病人以及买药的人决定了药物的真正价值。”这话在我听来，就是他承认了该行业会不遗余力地将价格定得尽可能地高，并且这个价格与研发成本基本没什么关系。确实如此。但不幸的是，与吉尔马丁先生所说的相反，这个价格与药物的医疗价值也没有多大关系，我将会在下文中讲到这个问题。
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制药业还有创新的能力吗？（1）
制药业仍然是在坐等外部的研究成果。它正在原地踏步，等待大学和生物公司研究出什么新东西。它正在等待“戈多”。这简直不像一个号称最具活力的、有着最具创新性的研究的行业形象，但这就是事实真相。这也是为什么大型制药公司要纷纷在重要的研究大学和医药中心周围设立研发中心、在全世界的小公司中挑选可供授权的药物的原因。当越来越多的美国人开始质疑“药物的价格是为了弥补研发成本”的论调时，制药业转而执行B计划——宣称高昂的价格是为了支持创新。制药业承认：“是的，我们的利润是很高。但是请记住，超额的利润激励我们更加创新。看看你获得的那么多神奇的新药吧！”又一次，美国药物研究与制造商协会主席艾伦·霍尔默唱响了主旋律。在他不知疲倦地与任何价格管制的努力展开斗争的过程中，他这样说：“投票人一定不想危及到现代医药拯救生命的创新奇迹吧！”我们需要小心翼翼地对待这个行业，来保护“拯救生命的创新”，这一论调使我们有必要近距离观察一下大型制药公司的药物。它们真的是那么创新吗？如果真的是，那么荣誉应当归功于谁？
创新药物的产生
只要瞥一眼这个行业生产的产品，就会发现奇迹是少之又少。证据就在美国FDA的网站上（）。我在第二章中解释过，在药物上市之前，公司必须向FDA递交一份新药上市申请表。FDA将按照两种方法对这些药物进行划分。第一种方法关注化合物本身，该机构称之为“化学型”。药物中的分子是已上市的药物中已经包括的吗？还是该机构称之为“新分子实体（NME）”的崭新的分子结构？如果是新的分子，于是将其划分为第一号药物。否则的话，就被划分为化学衍生物，或者是旧药的新的排列组合。或者根本就是一种旧药，只不过换了新的生产商而已。
划分药物的第二种方法是根据待批准药物与已上市的同类药物相比，对某种疾病的疗效是否更好。如果疗效更好，FDA就会给予它更多的关注。这被称为“优先调查”，适用于那些代表“能比市场上现有产品更加有效地治疗、诊断和预防疾病”的药物。该机构将这些药物列在缩写为“P。”的名单上。其他所有药物都要接受常规的调查，简称为“S”。接受“常规调查”的药物，按照FDA的话来说，就是“看上去疗效与市场上已有的的药物差别不大”。
新分子实体药物并不一定是优先调查药物。对于同一病症，一种崭新的分子并不一定比旧药的疗效更好。同样的，优先调查药物也不一定都是新分子实体药物。可能一种旧药经过一定程度的改良之后，其疗效与以前相比会有实质性的飞跃。但是通常我们认为，一种药物如果被称为是创新药物，那么它一定既是新分子实体又是优先调查药物。换句话说，这种药物有着新的分子结构，并且会比市场上的旧药有显著改进（该行业常常使用“创新”这个词，但是仅仅用于指新分子实体，这就忽略了该药物与旧药相比是否有更好的临床效果这个至关重要的问题）。
让我们来看看从1998年到2002年这五年间生产的药物——这是我掌握的关于药物的生产数量和特性有完整数据的最近的五年。总共有415种新药获得了上市批准——平均每年83种。这其中，133种（32％）是新分子实体药物。其余的是旧药的改良。这133种里，只有58种是优先调查药物。平均下来，每年的创新药物还不到12种，或者说还不到总数的14％。不仅产出率很低，而且在这五年当中，情况越来越糟。2001年和2002年，每年只有7种创新药物（也就是优先调查的新分子实体药物）获得批准，而2000年是9种，1999年是19种，1998年是16种。这就是这个庞大行业五年来生产的创新药物的总数。
现在，为了对制药业生产了什么样的新药，以及是哪个公司生产了它们有一个感性的认识，让我们再仔细研究一下过去两年内生产的14种创新药物。它们确实如霍尔默先生所言是大型制药公司创造的奇迹吗？当时，美国药物研究与制造商协会大约有35个成员，包括了全世界范围内主要的制药公司以及一些较大的生物科技公司。2001年被批准的7种创新药物中，5种是美国药物研究与制造商协会的成员研发的——2种来自瑞士的诺华（Novartis），而美国的默克（Merck）、眼力健制药有限公司（Allergan）和Gilead Sciences（一家生物科技公司）各开发了一种。诺华公司的一种药物是罕见病用药Gleevec，只适用于一种罕见的白血病，另一种药物Zometa，是治疗一种很普遍的癌症并发症的注射剂。默克获批准的药物是Cancidas，是治疗一种少见的真菌感染的注射剂，只有当其他治疗手段无效时方可使用；眼力健公司的药物是Lumigan，用于当其他治疗手段无效的情况下对青光眼的治疗；Gilead的药名叫Viread，这种药与AZT很相似，都是用来治疗艾滋病的。
2002年获得批准的7种创新药物，只有三个来自于美国药物研究与制造商协会的成员，它们分别是：Zelnorm，诺华公司（Novartis）生产的治疗便秘引起的肠易激综合征；Eloxatin，法国赛诺菲圣德拉堡集团（sanofi…Synthelabo）生产的治疗（尽管很少能够治愈）结肠癌的注射剂；以及Hepsera，Gilead Sciences公司制造的治疗B型肝炎的药物。没有一种是美国的大型制药公司研发的。
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制药业还有创新的能力吗？（2）
这个产量可不能证实霍尔默的高谈阔论。确实，我们偶尔能获得重要的新药。例如，有或没有Gleevec这种药，对某种特殊的白血病患者而言，可能就是生死攸关的事情。但是，近年来像这样真正的创新药物出现得太少了。这里提到的大多数药物，尽管也很有创新性，但也仅仅是当其他治疗手段无效时最后一道治疗防线而已——很少能够治愈的。根据这种趋势，我们不得不问制药业投入到研究开发中的300多亿美元都是怎么花的。我们也不得不得出这样一个结论，如果与其他行业相比，较高的价格和利润意味着对创新的激励的话，那么制药公司没有履行好这个诺言。
创新的真正源头
产量的不足已经足够令人沮丧了。但真正的丑闻是，就连这很少的上市创新药物也几乎都来自财政支持的研究。在美国，几乎所有的研究都是被国家卫生研究所资助的，并且都是在大学、小型生物科技公司或者是国家卫生研究所内部研发的（国家卫生研究所资助的大约 90％的研究都是“校外的”，意味着这些研究主要是在医学院和教学医院里进行的。剩下的研究是“校内的”，由华盛顿特区外的研究机构的科学家们在校园里进行）。大型制药公司从1980年开始依赖财政资助的研究，主要是由于《贝赫—多尔法案》和《斯蒂文森—魏德勒法案》（Stevenson…Wydler Act）的实施。《贝赫—多尔法案》主要对校外研究适用，而《斯蒂文森—魏德勒法案》主要对校内研究适用。《贝赫—多尔法案》允许将国家卫生研究所资助的研究成果申请专利，并且可以授权某个制药公司专营而收取专利权使用费。大型制药公司越来越依赖这种方式——授权经营的药物，它们往往会将这些药物推向市场并将其附加功能申请专利。有时候，这些药物在它们被授权之前就已经完全开发好了。例如，第二章中我们提到的第一种治疗艾滋病的药物AZT，是由国家癌症研究所（国家卫生研究所的一个部门）和杜克大学的研究人员进行研究和临床实验的，直到最后才授权给葛兰素史克公司。其他很多种药物都是在准备进行大规模的临床实验的阶段才授权给了制药公司。
大型制药公司中至少有三分之一的药物是经过授权或者从外部得到的——例如从全球范围内的一些小公司得到的。你可能会以为制药公司会因为这件事而感到难堪，它们确实不想让大家知道这个秘密，但是它们显然并不为此事感到丝毫难为情，也不打算做出丝毫改变。葛兰素史克公司的首席执行官鲍勃·英格拉姆（Bob Ingram）曾经坦率地对《华尔街杂志》说：“如果外部有更好的投资机会的话，我们并不打算将钱花在内部。”葛兰素史克公司的收入中只有17％来自授权药物，英格拉姆为此表示了遗憾。而辉瑞收入的30％是授权药物贡献的，默克的比例是35％，鲍勃·英格拉姆（Bob Ingram）认为他的公司“应当努力达到平均水平”。制药公司之间的激烈竞争并不是为了发现什么新药，而是为了争夺有限的可供授权的药物。一位发言人说：“我没有发现这种情况在未来的三到五年有暂缓的迹象。我们是在同一条跑道上赛跑。我们和他们在机场相遇；我们出来的时候他们正要进去。”让我们来看看几种不是大型制药公司发现的重要药物。
紫杉醇（Taxol）
让我们看看历史上最畅销的抗癌药物紫杉醇（Taxol）（是高纯度紫杉醇晶体paclitaxel的商标名）。这种药物是20世纪60年代开始从太平洋紫杉树的树皮中提取出来的，现在被广泛地用于治疗子宫癌、乳腺癌和肺癌。该药所有的研究都是在国家癌症研究所的资助下进行的，在将近30年的时间里共花费了1亿8千3百万美元的财政资金。1991年，百时美施贵宝公司与国家癌症研究所签订了一项合作研究和开发协议——该协议是根据《斯蒂文森—魏德勒法案》和1986年的《联邦技术转移法》（Federal Technology Transfer Act）签订的。该公司在这项交易中的角色就是要向国家癌症研究所供应17千克高纯度紫杉醇晶体（paclitaxel）（这些晶体还是从别的化学公司购买的）。这里没有体现出它任何一点独创性。1992年，当紫杉醇（Taxol）得到FDA的批准作为治疗子宫癌的药物之后，百时美施贵宝公司获得了5年的市场垄断权，而我们知道整个研究全部是由国家卫生研究所资助的。
百时美施贵宝公司面临的唯一问题就是太平洋紫杉树太少了。这个问题在1994年被佛罗里达州立大学的科学家解决了，同样是在国家卫生研究所的资助之下。他们设计了一种方法来合成紫杉醇（Taxol）。为了赚取专利权使用费，他们很快就将这项技术授