写作本书的宗旨。与该行业宣扬的相反，你并没有得到物有所值的药品。事实是，制药业欺骗了我们，并且如果没有大家的觉醒和坚定的决心，就不会有真正的改革。
2000亿美元的行业（1）
制药业的巨人们会做些什么呢？
只要有可能，它们就会为所欲为。
它不是一台创新的机器，而只是一台巨大的营销机器。
我们花的钱一点都不值。美国不能再支撑制药业的现状了。问题在于，制药业自己是否意识到了这一点？是否愿意实行真正的改革来约束自己的胃口，同时保存自己的实力呢？但有一点是肯定的——它再也不能无动于衷了。
此话正是描述制药业的。它已经渐渐习惯了为所欲为。1980年是一个分水岭。在此之前，它是一个很好的行业，但此后，它成了一个丑陋的庞大行业。从1960年到1980年，处方药的销售额占美国国内生产总值的比例一直保持稳定，但是从1980年到2000年，这个比例增至三倍。现在，处方药的销售额每年超过2 000亿美元。而且，从1980年初开始，制药业一直是美国最赚钱的行业（只是在2003年，它在列入财富500强的47个行业中排名降到了第三名）。与该行业突如其来的暴利相关的事件中，没有一件与这些公司销售的药物的质量有关。
在本章中，我将带你回顾一下制药业的历史——它辉煌而短暂的崛起，以及即将到来的衰落（或许是一次彻底大检修）的一些迹象。我在本章并不准备深入到细节中去，只是想瞥一眼岩石被举起后下面有些什么东西。那景色可能会不堪入目。
开始之前，先介绍一下我在全书中要使用的一些事实和数据。我使用的绝大多数数据是2001年的，因为这是我所考虑的该行业各个方面的数据都较为完备的年份中最近的一年。坚持使用某一特定年份的数据，有利于读者清楚地了解整个局面。但是，对于一些特别重要的事实，我会使用2002年或者2003年的数据。在任何情况下，我都会指明我所引用的数据是哪个年份的。
我还需要解释一下，当我说这是一个2 000亿美元的行业时，我指的是什么。根据政府的资料，这大致是美国人2002年在处方药上的消费总额。该数字包括消费者直接在药店买药的开支，以及邮购药物定单的总额（不论最后是否掏钱购买了），其中包括了批发商、药剂师以及其他中间人和零售商所赚取的将近25％的价格涨幅。但是，它并不包括在医院、疗养院或是医生诊所里开的药物的价格总额，许多抗癌药也不包括在内。在大多数分析中，这些药费支出都被分配到这些机构的成本中去了。
制药公司的收入（或者说销售额）有点与众不同，至少体现在公司年度报告的摘要中。它通常指的是一个公司的全球销售额，包括卖给医疗保健机构的销售额，但是不包括中间人和零售商的收入。
或许关于制药业引用最多的统计资料是爱美仕市场调研咨询有限公司（IMS Health）的数据，它估计2002年全球处方药的销售额大约是4 000亿美元，其中约有一半来自美国。因此，2 000亿美元的巨人其实应当是一个4 000亿美元的超大巨人，但是本书主要关注制药公司在美国的经营。
读者应该能够理解，大多数的数字要想做到绝对准确几乎是不可能的。在药物到达消费者手中以前，已经经过多级销售渠道，并且支付方式非常复杂，有时还十分隐蔽。如果不知情，那么比较苹果和橘子是一件简单的事情。而在这里，你需要知道，一个数字是否仅仅包括处方药，还是也包括了非处方药以及该制药公司生产的其他药物；它是否包括中间人和零售商的收入；它仅仅是指门诊病人的消费额，还是也包含医疗保健机构的购买额；以及它是否包括邮购药品定单。
重现昔日辉煌
1980年，罗纳德·里根（Ronald Reagan）总统的当选可能是大型制药公司崛起的一个最根本的原因。里根政府不仅在政府政策上而且在整个社会范围内大力促进商业发展。随着这种政策导向，公众对财富的态度也发生了很大的变化。在那之前，人们对巨额财富的态度还有些不屑。你可以选择致富，或者选择做正确的事，但是大多数人认为同时做到这两点是很难的。这一信念在科学家和其他知识分子当中尤其强烈。他们可以选择在学术界过一种舒服但是并不奢华的生活，寄希望于能够进行最尖端的科研，或者他们可以选择“下海”，做那些不是十分重要但是报酬优厚的工作。从里根时期开始直到20世纪90年代，美国人逐渐改变了论调。有钱开始变得不仅受人尊敬，而且近乎一种美德。商业竞争中有“赢家”也有“输家”，赢家富有被认为理所当然。二战以来不断缩小的贫富差距，突然又开始扩大，到如今差距巨大。
政府的很多促进商业发展的举措使得制药业及其首席执行官们很快就加入到了“赢家”的行列中去。有两项举措十分重要。从1980年开始，议会颁布了一系列法案，以促进财政资金资助的基础研究更快地转化为有用的新产品——这一过程有时被称为“技术转让”，目的同样是为了提高美国的高技术企业在世界市场上的竞争力。这些法案中最重要的一项是《贝赫—多尔法案》（Bayh…Dole Act），其主要的发起人是参议员伯奇·贝赫［Birch Bayh（D…Ind。）］和罗伯特·多尔［Robert Dole（R…Kans。）］。《贝赫—多尔法案》规定大学和小公司有权为得到国家卫生研究所（NIH）资助的研究成果申请专利，然后将这些垄断性专利让渡给制药公司。到那时为止，财政资助的研发成果还是不受专利保护的，哪家公司都可以用。但是现在大学——国家卫生研究所资助的绝大多数项目都在此进行——可以为其发现申请专利，并且收取专利权税。类似的法规还允许国家卫生研究所自己与制药公司打交道，直接将其发现应用到制药业。
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2000亿美元的行业（2）
《贝赫—多尔法案》极大地推动了新生的生物科技行业以及大型制药公司的发展。许多大学的研究人员为了将自己的发现付诸实践设立了小型生物科技公司。很快就涌现出了大批这样的小公司。它们围绕着主要的学术研究机构，进行早期的药物开发工作，希望能和大型制药公司达成有利可图的交易，将新药推向市场。通常，学术研究人员及其机构都在其参与的生物科技公司中拥有股份。因此，如果一个大学或者小型生物科技公司拥有的专利最终授权给一家大型制药公司的话，所有的参与者都在财政资助的研究项目上获得了好处。
这些法律意味着制药公司不再需要依靠自己的力量进行新药的研发，事实上也很少有公司这样做。它们在新药的研发上越来越依赖学术界、小型生物科技公司和国家卫生研究所。至少现在大型制药公司所推销药物的三分之一都是大学和小型生物科技公司授权的，并且通常是那些最具创新意义的药物。对大型制药公司和生物科技行业来说，《贝赫—多尔法案》显然是个福音，但它是否给公众带来了福利却是值得商榷的。
里根时期和《贝赫—多尔法案》还改变了医学院和教学医院的风气。这些非营利机构开始将自己视作制药业的“合伙人”，他们变得像企业家一样，急于抓住一切机会将自己的发现转化为财政收益。研究人员被鼓励将他们的工作申请专利（专利将授予其所在学校），并且他们可以分享专利权税。许多医学院和教学医院设立了“技术转让”办公室来操作此事，将员工的发现变成资本。与此同时，医学院的员工也与制药公司建立了其他有利可图的合作关系。后果之一就是医药研究开始重视商用化，而这本是不应该的。早先那些对“虽然清贫但很绅士”的生活方式感到满足的员工们，开始问自己， “如果你真那么聪明的话，为什么你不富有呢？”医学院和教学医院于是就将更多的资源用于那些有商机的研究。
从1984年的《哈奇—维克斯曼法案》（Hatch…Waxman Act）开始，议会又通过了一系列对制药业是福音的法规。这些法规将垄断权扩展到了品牌药中。垄断权对制药业而言，就像人体的血液一样重要，因为它意味着其他公司在一段时期内都不能销售与之相同的药物。当市场垄断权到期之后，复制品（被称为“通用名药”）进入市场，通常价格会下降至原来的20％。
药物可以粗分为两种，一种是制药公司经过研究开发新的药物成分，再实施严格的试验，包括动物试验、人体临床实验等，再经过各国药政单位审核之后，才能上市的品牌药（brand drug）；又名原厂药；另一种是所谓的通用名药（generic drug），又称副厂药、仿制药，即指品牌药的专利权过期之后，通用名药公司仿造原来品牌药的成分，加上一些简单的临床试验，或直接使用原来品牌药药厂所作的试验资料，而向药政单位申请审核上市的药品，通用名药的好处在于节省了开发新药所需花费的各种动物或临床试验的费用，所以可以大幅降低通用名药的价格，且因为药物成分类似，所以基本有一样的药效。
有两种形式的垄断权——由美国专利商标局（USPTO）授予的专利权以及由FDA授予的垄断权。二者尽管相关，但它们一般是独立运作、互为补充的。《哈奇—维克斯曼法案》，以参议员奥林·哈奇（Orrin Hatch（R…Utah））和众议院议员亨利·维克斯曼（Henry Waxman（D…Calif。））的名字来命名，旨在通过绕过FDA对将通用名药推向市场的一些审核流程，来刺激通用名药行业的繁荣。《哈奇—维克斯曼法案》达到了它的预期目标，但由于其中的一些条款被制药业的律师所利用，延长了品牌药的专利权期限，违背了立法者的初衷。
20世纪90年代，议会制定了其他一些法案，进一步延长了品牌药的专利权期限。制药公司现在雇佣了一些律师团来从这些法规中寻找可利用的空子——这些空子确实非常有价值。其结果就是品牌药的专利期限从1980年的8年延长到了2000年的14年。对某种非常畅销的药物而言——通常指一年内销售额超过10亿美元的药物（例如，Lipitor、 Celebrex或是Zoloft）——这多出来的6年时间就像金子一样值钱。它能使销售额增加数十亿美元——足够雇佣很多律师并且还能剩下很多。很自然地，大型制药公司会不惜代价去保护它们的市场垄断权，尽管这样做公然挑战了它们口口声声标榜的自由市场体系。
飞上云霄
20世纪八、九十年代，当制药业的利润暴涨的时候，它的政治影响力也与日俱增。到了1990年，该行业自认为对自己的财富有着空前的控制力。例如，如果它对FDA（本应是监管该行业的机构）的什么规定不满意的话，它就会通过直接施压或是通过议会里的朋友，改变这些规定。十大制药公司（包括了欧洲公司）1990年的销售额包含了大约25％的利润，并且除了克林顿政府提议进行卫生保健改革期间，该比例骤降之外，整个90年代，该比例几乎一直保持不变（当然，从绝对数额上看，当销售额增加的时候，利润额也在增加）。到2001年，在财富500强的名单中出现的十家美国制药公司（与前面提到的世界十大制药公司有所不同，但是它们的利润率基本一致）与名单上其他行业的美国公司相比，其净收益率遥遥领先，销售利润率为185％。这样的利润率非常惊人。相比之下，财富500强中所有其他行业的平均净收益率仅是其销售额的33％。虽然商业银行也是一个十分具有“攻击性”的行业，但是，它排名第二，其销售利润率远低于制药业，为135％。
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2000亿美元的行业（3）
2002年，当宏观经济仍然持续下滑时，大型制药公司的利润率仅仅是轻微地下滑了一点——销售利润率从185％降至17％。最令人惊讶的是，2002年财富500强名单中的十家制药公司的利润总和（359亿美元）竟然超过了其他所有490家企业的利润总和（337亿美元）。2003年，财富500强名单中的制药公司的销售利润率降到了143％，但是仍然比当年所有行业的平均水平46％高出许多。制药业真的很赚钱。很难想象制药公司到底有多少钱。
制药业为研究和开发支付的费用，尽管数额也很大，但是与其利润相比就是小巫见大巫了。十大制药公司1990年将销售额的11％用于研发，这一数字到2000年略有提高，为14％。预算表中最大的一项既不是研发也�