此外,一些看似不相干的政府政策,也导致医疗成本增加。
最明显的例子是,政府对烟草的补贴政策。想想烟草危害健康
风险,补贴烟草无形中提高了医疗成本。克林顿政府建议对烟
草产品增加课税,会让吸烟成本提高,确实强化了建康行为的
诱因。但是补贴烟草再对它课以重税,只是另一个复杂、头痛
医头的法规例子。如果我们全盘考虑整个体系的成本和特定政
策的好处,便可将事情单纯化。
竞
争
论
444
反垄断规定不该被从宽解释,
导致竞争受到伤害。
近来降低成本的进展仍嫌不足
2 0世纪8 0年代后期,开始出现了一些降低成本的进展,以
回应举 国关切的医疗成本不断 上升和D R G给付制度。事实 上,
这些新而不完整的做法,虽然降低成本的效果有限,但是已经
吸引了全国性的关注。尽管消费者物价指数中有关医疗的部分,
其上升的速度比通货膨胀率更快,但是增加率已经滑落,让美
国在一年内就省下1 5 0亿美元的医疗开销。
在整 个治疗和程 序的体系中, 降低成本的 创新处处皆是 。
像钸元素的抗生素就是一个很好的例子。直到8 0年代中期,医
药界是朝扩大抗生素的层面发展。1 9 8 8年引进钸元素的抗生素
药剂,虽然本质上是现有药物的创新,但是因为不再需要每三、
四小时注射一次,而改为每2 4小时注射一剂,因此有降低成本
的效果。较少的剂量意味着较短的护理时间、较低的累积治疗
成本 ,同时还提供 相同效果的医 疗;这也容许 一些病人出院 ,
改以门诊方式接受注射。因为这些药剂在经济上的优势,钸元
素抗生素迅速成为医院最畅销的药品。其他的例子包括新的治
疗方法和手术技巧:内视镜检查,降低了胆囊切除手术和盲肠
手术的成本和复原时间;移植正常功能的基因治疗,则有助于
治疗遗传性疾病,并可能大幅降低成本。大多数药品和生物药
剂公司,曾分析潜在新产品的临床和经济优势,以决定开发哪
类产品,以及做哪些研发投资。
要重建美国医疗体系,还有其他有力改善诱因的指标。许
多民间企业开始延缓医疗成本增加的速度。大型雇主在选择更
贵的医疗计划时,开始要求员工本身也要付出更多保险费用; 445
第三篇
以竞争力的方式来解决社会问题
小企业集体要求保险公司和医院提供更高的价值。雇主主动搜
集选择医疗保健的信息,医院和保险公司则学习更有效率地回
应信息充分的客户。
这些都是正面的信息,但是要解决问题,其实还不够。当
前趋势不应该被用来当成避免对诱因做实质改革的借口。事实
上,对改革的期待,本身便会降低成本。而且,如果脆弱而不
协调的诱因就可以鼓励此种创新,那么一套系统化引介更清楚,
更有竞争力的市场诱因,应该可以达到更大的效果。创新竞争
力将可控制医疗成本,不会为了合理医疗而浪费成本,也不会
延误绝症的医疗方法。
改革能治疗医疗业的竞争
美国医疗保健体系的竞争,使得在各种疾病伤害的治疗上,
都得到长足的进步。世界各国人士都到美国求诊,并使用美国
厂商发明的医疗技术。改革的同时,也应该维持这方面的卓越
能力,并扩张创新的范围。美国医疗体系的长久之计,应该搭
配以下四项元素:修改诱因以促进具生产力的竞争、普遍投保
以确 保经济效率、 提供相关的信 息以确保作出 有意义的选择 ,
以及具有活力的创新以保证动态的改善。
促进具生产力竞争的诱因
关于医疗业竞争的说法,有许多乃是基于以下的前提:由
于竞 争不能控制过 去的成本,因 此也不可能在 未来发生作用 。
竞
争
论
446
矛盾的是,竞争原本应该是一种能提高品质与降低成本的有力
武器;但现在似乎反而把成本推向高峰。今天的问题在于,扭
曲的诱因导致医院、第三责任人、药品和设备供应商欣欣向荣,
成本也快速升高。“管理式竞争”(managed peti tion)被视
为一个可能的解决之道。它会鼓励病人和雇主加入大型投保合
作 计划, 此一 计划与 大型 保险公 司签 约,并 将
医 疗院所 和医 生整合 成医 疗网络 。不 过由于 顾
客 和医院 的结 合,会 创造 出双边 的垄 断,导 致
创新诱因被扼杀。有实力的第三责任人会为了成本之故,拒绝
对新疗法予以给付,因而导致创新的步伐缓慢。顾客和第三责
任人之间的关系虽然更平等,但缺少重建机制,只会增加谁要
付费的争辩,和雪片般的文书作业。事实上,倘若缺少重建诱
因 ,管理 式竞 争只会 让这 种恶 性竞争 中, 参与各 方的 力量变
大。
改革必须淘汰那些创造出恶性竞争的诱因。与其管理竞争,
不如在医院之间和第三责任人之间,培养出激烈竞争,以传递
价值给顾客。惟有当医疗院所与其供应商在医疗成果上能达到
成本效益,才能获得更高的利润。
在医疗业,要培养有生产力的竞争,必须具备以下四项条
件:
。 避免过度垄断 在特定医疗项目上,必须强迫医院以品
质和价格为基础来彼此竞争。
。 为了确保良性竞争,反垄断法律必须坚持下去。
。 当区域性竞争不再受限时,容许次级医院退出 欣欣向
荣的机会必然伴随着失败的风险。此外,一旦保险计划无法给 447
第三篇
以竞争力的方式来解决社会问题
倘若缺少重建诱因,管理式
竞争只会让这种恶性竞争中
参与各方的力量变大。
付,必须有一个安全网以保障投保户。
。 拒绝包裹式价格(price cap) 因为它们对新药和医疗器
材的创新只有负面效果。相反地,在既有产品之间的竞争应该
受到鼓励,以使它们的价格逐渐降低。
第三责任人与病人的诱因必须予以整合。当第三责任人为
投保人协调出合理的价值时,也应该有利可图。寻求良好价值
的病 人,也应该得 到应有的照顾 。光是创造线 性的医院网络 ,
或让病人集体投保仍然不够。除非改变诱因,第三责任人将持
续试图转嫁成本,而不是找寻更好的价值;医疗保健医院将持
续运用有利于己的给付规则,而未必会改善品质。
今天,要将病人和第三责任人的诱因予以整合,并且避免
无意义的成本转嫁,必须采取下列四个步骤:
。 连结利益 第三责任人对于投保户的账单,必须具有法
律责任。
。 将健康保险内容简化,以减少索赔上的争议
。 废除平衡账
。 增加病人的责任 在依收入累进的共同付费中,病人应
该负担部分的成本。
具经济效益的投保率
全面投保对于经济效益和公平都很重要。许多扭曲的诱因
和无效率,源自未纳入健康保险的医疗问题。
要淘汰昂贵的医疗措施,如转嫁成本和把病人大量转介到
其他 医疗院所,最 佳方式绝非透 过更多的审查 、稽核或惩罚 。
竞
争
论
448
改革应该让人人都必须付费。全面投保的成本决不会像有些人
担心的那么高;因为未投保者的费用,基本上已存在于医疗体
系之中,方式是医院透过提高平均费用,以为这些未投保者提
供医疗评估。此外,目前为未保险者提供医疗服务的成本,可
以进一步降低,因为目前无法看门诊的病人,只好转而看急诊,
此举会造成医疗资源的浪费。
全面投保对于确保竞争非常重要,因为它攸关所有病人的
利益。否则,当前许多为穷人提供医疗服务的医院,将被迫离
开这个领域。解决之道是,让穷人也有权决定哪家医院能提供
病人最佳的服务。
提供信息以作出有意义的选择
有效的竞争需要自由选择,但是缺少良好信息的选择是毫
无意义的。惟有当医院、转诊医生、第三责任人和病人所作的
决策,乃是基于价格和医疗结果上相关、可资比较的信息而得,
竞争才能发挥作用。这类信息必须由专业医院提供,囊括各个
层面的专业治疗,也必须包含短期成效和长期结果。当前已经
有许 多提供消费者 保险计划的信 息,以协助他 们下投保决定 。
相较之下,对各方提供关于医疗结果和价格的特定信息,其实
更重要。
若是缺少这类信息,改革可能是在牺牲品质的情况下抑制
成本。医院可能在病人准备转为门诊治疗前,就先把他请出医
院,医生也可能省下必要的检验和转诊。医疗结果的信息,也
能防止过度集中在少数几家医院的危险。不过,次级医院不应 449
第三篇
以竞争力的方式来解决社会问题
该在竞争中受到保护,因为客户在经过合并的医疗网络中只能
任凭宰割。
发 展 出适 当 的、 且 大家 都 能取 得 的医 疗 结果 评 估报 告 ,
是 国家 当 前最 优 先的 研究 课 题之 一。 这 不是 项 容易 的任 务 。
但 是环境 正在 快速进 步, 而且没 有什 么能 比公布 数据 和评估
方 法,更 能加 快评估 方法 的发展 。各 方若 能拥有 充分 良好的
信息,在信息充分下所作出的选择—而非信息不足下所作出
的 选择, 将能 促进有 生产 力的竞 争, 进而 提高品 质并 降低成
本。
动态改善的创新
这项全国性的主张常把科技当成医疗体系的敌人,把重心
放在如何减肥、减少当前体系的浪费,例如健康保险计划的买
方联 盟、合并医疗 网络、药品和 仪器的价格限 制等改革做法 。
但是这些改革只能让今天的医疗方式运作得更有效率,却不见
得足 以降低成本。 事实上,医疗 网络的过度集 中和价格限制 ,
或对新药品与新仪器的偏见,只会损害创新的诱因。要想真正
解决医疗成本问题,需要动态的观点,那是一种培养创新、压
低成本,提高品质的方法。
制药、生物科技和医疗器材企业,已开始发展降低成本的
创新。企业也正进行品质比较和医疗结果评估方法。小企业正
组织买方团体,以便于和第三责任人讨价还价,要求以合理价
格得 到高品质的医 疗服务。如此 一来,医疗成 本增加的速度 ,
也在缓慢下降当中。
竞
争
论
450
医疗改革必须建立在对医药和管理创新方面有更强的诱因
之上,改革者必须不为一时的成本持续改善之效率所惑。创新
虽然是所有改革提案中独缺的原则,却是高品质、可负担的医
疗制度惟一真实、长期的解决之道。
注释:
1。 参见J。 Showstack; et al。; “Association of Volume with Oute of
Coronary Artery Bypass Graf t Surg e r y;” Journal of the American Medical
A s s o c i a t i o n ; vol。257 (1987) ; pp。 785…89; Char le s Marwick; “Using High…
Quality Provide rs to Cope with To d a y ’s Rising Health Car e Costs;” JAMA;
vol。268 (1992); pp。 2142…45; and James W。 Winkelman; e t al。; “Cost Saving
in a Hospital Clinica l Laboratory with a Pay…for…Per formanc e Inc entive
Program for Supervisor s;” A rchive s of Pathology and Laboratory Medicine ;
vol。 115(1991) ; pp。 38…41。
2。 Stef fie Woolhanler and David U。 Himmelste in; “The Deter ior ating
Administra tive Efficiency of the U。S。 He alth Car e System;” New England
Journal of Medicine; vol。 324; no。18(1991); pp。1253…58。
3。 参见David Wessel and Walt Bogdanich; “Closed Market: Laws of
Economics Often Don’t Apply in Health…Ca re Field;” Wall Street Journal;
January 22; 1992; pp。 A1。
4。 Philip Caper;“Database Str ategies for the Management of Clinical
Dec ision Making;” New Per spe ctives in Health Care Economics (London:
Me idq Ltd。; 1991); pp。65。
5。 Roger A。 Reynolds; John A。 Rizzo; and Mar tin L。 Gonza le z; “The
Costs of Medical Professional Liability;” JAMA; vol。257(1987); pp。 2776…81。
6。 参见V。E。 Stone; et al。; “The Relation Between Hospital Expe rience
and Mor ta lity Ra te s for Pati ents with AIDS;” JAMA; vol。 2