医生的收入远高于门诊医生，但也会因供过于求而下降。但是
如果专科医生的普遍，会使得对特定医疗服务需求增加，过度
供给的情况也就会长期持续下去。医学院毕业生逐渐增加的学
费负担，导致他们走上高收入的专科医生之路，更为这种集中
趋势雪上加霜。
医生：制造更昂贵的转诊诱因
医护人员在提供医疗服务之于，为他们的病人在转诊和要
求检验方面，也表现得像个采购中介商。由于病人的费用是由
保险账单支付，转诊医生传统上不会选择较低廉、设备较差的
医疗院所。相反地，便利性、现有的关系、感受到的品质，或
来自检验室或设备上的直接财务报酬，往往决定个别医生的转 437
第三篇
以竞争力的方式来解决社会问题
诊形态。
一旦医生涉及设备上的财务利益时，做更多检验与程序的
诱因最强。比方说，佛罗里达州立大学的研究发现，在佛罗里
达州，医生拥有的病理实验室对病人的检验，数量是一般独立
实验室的两倍以上。同样地，亚利桑纳大学的研究指出，具备
影像诊疗设备的医生，比一般医生建议病人至检验室进行影像
检验的数量高出4倍。
国会在1 9 9 2年通过史塔克（S t a r k）法案，禁止与诊所设施
有利益关系的医生对享受医疗保障（M e d i c a r e）的病人开服务
费账单。另一项立法也在考虑，是否限制进一步自我推荐的转
诊行 为。但更根本 的问题是，医 生的转诊诱因 尚未搬上台面 。
如果医生拥有的检验室更有效率，禁止它们存在根本就是一项
错误。理想上，医生应该有促进或改善健康的诱因，而非增加
使用医疗服务的机会。
医生：增加费用的诱因
随着美国医疗技术的演进，造就了许多收费甚高的医疗程
序，例如肠胃内视镜就是一个例子。因为这类检查带有高风险，
而且执行技巧熟练的医生也有限。在一个竞争市场中，假以时
日，技术扩散和这类服务的供给增加，自然会逐渐压低其价格。
不过医疗费用居高不下，原因是病人缺乏价格敏感度，因为医
疗保险支付给医生的费用，是根据惯例价格而非成本。
在大多数的产业中，市场力量决定企业可以索取多高的价
格；它的价格要能高到足以涵盖成本，还要低到足以能吸引顾
竞
争
论
438
客。企业只有在产品和服务具有差异性时，也就是产品和服务
能对 客户提供更多 的好处，才能 索取较高的价 格。在医疗业 ，
这套原则完全用不上。高价位来自保险公司传统上支付给医生
的费用，乃是一种“经常、习惯性和合理的要价”结构。这个
惯例在美国健康保险产业萌芽期时可以适用，因为大多数病人
并没有保险，他们是自费就医，而且会比较在乎价格。不过在
当时，医生要制定习惯性的定价时，也会面对有力的限制。
随着健康保险日益普及，第三责任人仍然维持“经常、习
惯性 和合理”的结 构，造成医疗 服务领域根本 没有竞争市场 。
由于有保险名目，医生不再以低价来吸引病人。事实上，有保
险的病人视低价为低品质的象征。既然医生以“经常、习惯性
和合理”的名义征收任何费用，医生自然会定期增加他们的收
费，以使未来的医疗给付能依照更高的价格计算，进而大幅提
高他们的收入。
过去1 0年来，对医生给付方式的变化，已限制医生增加收
费。但是道高一尺，魔高一丈。比方说，当医疗保障规定，从
1 9 8 4年起医疗补助费用冻结两年，医生群实际上改采人为的高
收费。同样地，有些第三责任人对医生实施固定费用结构，医
生则以所谓的平衡账迂回以对：做法很简单，对病人开出一些
“名目账 ”和“固定 费用”之间的 变相收费。这 套战略降低第
三责任人的价格敏感度，也扼杀降低价格的诱因，因为它们不
需要为整个账单负责。平衡账（balance bil ling）可能使病人更
在意 价格，问题是 ，他们事前通 常不知情。当 金额不大之时 ，
病人通常倾向于支付此笔款项。运气不错的是，越来越多保险
合同正在限制医生对病人开立平衡账。 439
第三篇
以竞争力的方式来解决社会问题
医生：自保性医疗收费的诱因
由于有误诊挨告的威胁，医生基于自保，也会要求进行比
平常需要更多的检查。研究估计，自保性医疗的直接成本将近
整个医疗开支的1 ％。5 但是这项估计仍低估问题的真实性，因为
误诊可能会以粉饰医生判断的方式，而间接影响到成本。合理
的改革应该重视误诊问题，协助维持好的医生留在工作上。不
过，单单进行误诊的改革，并无法使美国医疗业的需求产生重
大变化。
医疗院所的诱因鼓励过度投资
美国的医疗体系一直存在医疗院所过度投资的诱因。在竞
争市场中，企业投资的目的是增加差异性或降低成本。因为投
资本身有成本和风险，企业只有在期待有合理报酬的情况下才
会 投资。 投资 不当， 企业 则面对 利润 下跌 和被市 场淘 汰的命
运。
这样的通则却不适用于美国医疗业的资本开支，因为直到
1 9 9 2年，医疗保障都是以成本加价的方式进行给付。因此，医
疗院所可以无视传统市场对需求的限制，不考虑投资金额能否
回收，大盖医院、增加新设备而照样获利。立法者注意到这种
过度投资的诱因，也尝试成立审查委员会，决定社区的医疗需
求。问题是，他们并未尝试纠正诱因本身。
而且，过多的床位或影像仪器、医疗用直升机等设备，并
竞
争
论
440
未带来降低价格的效果。医疗业敢逆天行事的原因很多：首先，
给付金额并不是按设施被使用的程度拨放。其次，医疗院所不
仅有 成本加成的给 付金额，还有 社区有意维持 当地医疗设施 ，
使它免于关门的双重保障。第三，医院一旦落成，自然有创造
出使用需求的趋势。最后，医院和门诊治疗中心因为投资而吸
引病人和医生，又形成它在设备上过度投资的诱因。由于缺乏
对真实结果的准确评估，高级精密仪器成为医疗竞争的焦点。
1 9 9 2年时，医疗保障的资金给付规则改变，限制主要投资
必须分期摊销的速度。这项改变，再加上全国对医疗成本的日
益关 注，大大地加 强了改善设备 生产力的诱因 。一段时间后 ，
在生产力投资上，会出现节约成本的创新。但是这项改变的漏
洞也很多，虽然未必会稀释此项改革所带来的好处。这些规则
包括重大的调整，例如地理区域（地区，甚至郊区与市区之间
的 差异）、 疾病 的人口 结构（ 重病 ，或一 般病例 ）、给 付特色
（未保险或贫穷病人的百分比）。结合起来，这些调整措施将使
整个体系的成本加成有效率。
退出障碍保护不良的第三责任人和医院
只有在市场淘汰品质较差、效率欠佳的医疗院所与保险公
司之时，降低成本的诱因才会充分发挥作用。任何良性竞争的
市场会迫使不良的第三责任人退出，改由更有效率的第三责任
人接手。结果将是，在不伤害品质的情况下达到较低的成本。
过去2 0年来，大家目睹对医院需求的大幅降低，却没有医院 441
第三篇
以竞争力的方式来解决社会问题
因经营不善而退出的现象。对一个拥有太多医院的国家而言，成
本和品质的风险颇高。医院的病人少，会导致成本提高，因为固
定的总成本必须分摊到少数病人身上；同时，医疗品质也会受到
影响。举例来说，医院每年的开心手术如果低于1 5 0件，死亡率
和并发症都会提高。因此，美国外科学院（American College of
S u rg e o n s）建议，每个心脏手术小组每年至少要进行1 5 0件手术。
其他研究也显示，医院在某种程序的经验足够时，死亡率和住院
时间都会缩减。6 如果医院的医疗品质欠佳，而且设备使用率不
高，但仍可获得给付，结果并没有任何好处。但是在美国的医疗
业中，就存在一股抗拒将次级医院从市场淘汰的力量，无论是关
闭医院或放弃其中一些特定医疗服务的做法，都遭到顽强抵制。
“ 关闭 某 些医 院 与医 院 中某 些 医疗 服 务是 良 好的 公 共政
策”，可 说是一种惊世 骇俗的想法， 因为传统上 的观点，是要
在每个社区都普遍设立医院。当初美国医院体系的发展，是要
让社区医院能合理地提供全方位的医疗服务。直到今天，社区
仍在 这套政策下得 到许多好处， 如具备日常的 急救医疗程序 、
一般的生育照顾，以及常见疾病的医疗。然而，对于高危险的
妇产科手术、外伤、器官移植等复杂病例，区域性和合理性才
能提高医疗品质和效率。
当然，将病人移送社区性大医院的做法，看起来比较昂贵
和不方便，但是无论对病人或第三责任人而言，如此反倒会节
省成本，并获得更好的短、长期医疗效果。经常性的专业治疗
会导致更佳的结果和更低的成本，不仅因为医院因此对某些治
疗方式更熟练，而且整个医疗小组的专业人员会学到更有效率
的程序，发展出更专业的诊断和默契。如此一来，医院在某些
竞
争
论
442
专业医疗的就诊率高，也会降低医疗成本。
当前 的医疗网络 化趋势，会影 响专业医疗 的品质和成本 。
一个管理式的医疗网络，对初诊和比较简单的专科治疗是有好
处的。不过它的风险在于，高品质医院会因为无法证明本身的
成本效益而被排除在外，或次级医院无法胜任复杂或高度专业
的专科治疗。尽管经理人不见得为次级医院的服务护航，医疗
结果也很难评估，整个医疗网络也不愿意因某些不确定的证据，
而放弃全方位的医疗服务。这种保证病人在医疗网络内转诊的
做法，创造了新的退出障碍。
公共政策应该在鼓励竞争上扮演重要的角色。尽管有些合
并有助于减少医疗院所的泛滥问题，重要的是，反垄断规定不
该被从宽解释，导致竞争受到伤害。过度的合并会对创造一流
医院带来风险，因为医院因此不必积极回应病人的需要。它也
使医院不重视那些可刺激新程序和治疗方式的实验。
头痛医头的做法不可取
美国医疗体系被扭曲的诱因，绝非无心插柳的结果。曾有
很多法规努力想解决问题，不幸的是，这类努力大多着眼于表
面症状而非深层病因。事实上，新的法规使得整个体系不仅无
法改善品质，同时还更欠缺效率。
例如，鼓励病人出院以缩短住院的给付金，只注意到表面
上的成本降低，并未顾及这种降低成本的方式，可能导致医疗
品质受损。因此政府增加新的规定，将其官僚作风延伸至提出
品质与使用概况等问题；医院的回应是，增设平行的使用概况 443
第三篇
以竞争力的方式来解决社会问题
审查幕僚。如此一来，医疗保健品质下降，而成
本却没有降低。原先用在病人身上的开支，转为
行政费用的支出。
这种 头痛医头的 另一个结果是 ，复杂而又 不持续的法规 ，
也让投机客有机可乘。账务顾问会指导医生和医院如何取得最多
的给付金额。比方说，当特定程序的固定费用明确时，医生学到
将这个流程打散，分别计费以增加总额。第三责任人所给付的固
定费用，与未保险人日益沉重的负担，鼓励了成本转嫁—也
就是由给付金额或不受限制的病人来吸收他人的医疗成本。只
有改变诱因才能堵住这些漏洞。法规的叠床架屋造成“道高一
尺，魔高一丈”的结果，反而增加更多行政作业成本的负担。
缺乏全面性检视医疗体系以及未能锁定长期发展，导致整
个体系的成本增加。举例来说，在美国，许多母亲缺乏胎儿出
生前的照顾，但是被忽略的产前医疗检查成本，与对早产儿提
供完善照顾的成本，和对有严重健康问题的儿童提供健康照顾
的代价相比，几乎不成比例。随着发展出经过改善的医疗成果
评估方法，很重要的是，决定疾病在某个时期的过度医疗开支，
如此才将能确实降低整体成本，或改善后续阶段的结果。
此外，一些看似不相干的政府政策，也导致医疗成本增加。
最明显的例子是，政府对烟草的补贴政策。想想烟草危害健康
风险，补贴烟草无形中提