到的保费。有保险的病人在乎的是，不计成本地找到品质最好
的 医疗服 务。 扮演咨 询角 色的医 生， 则极 力想提 供更 多的服
务。
由于第三责任人对投保病人的帐单并没有法律责任；因此
病人才是最后的付费者。他们之间的利益冲突，形成第三责任
人可 能在病人需要 昂贵治疗时， 在保险涵括项 目上浑水摸鱼 ，
尽可能否决付费需求。拒绝付费的诱因也让第三责任人与医疗
院所间出现对立。因为医院需要由第三责任人或病人付费。如
此一来，医院把宝贵的资源消耗在催收账单上，并避免接受保
险公司拒绝理赔的病人。
然而，在第三责任人、病人和医疗院所之间的冲突并不是
必然的。第三责任人应该从改善医疗结果与成本降低当中获益，
而不是将付费责任转嫁给病人或医疗院所。他们应该找出良好
医疗服务，而且价格较低的高品质医院。研究显示，较佳品质
的医 疗，其成本反 而较低，因为 它们具有有经 验的医疗团队 ，
会带来效率、较低的复杂性，与较佳的长期效果。1 比方说，美
国保 诚保险公 司估计， 通过其品 质计划研 究所（Inst i tutes of
Quali ty Program）以设备、人员、资信、流程与以往结果为基
础，清查现有的资料，将骨髓移植的病人送往高品质的医疗院
所，结果节省了2 0 ％以上的成本。最近这类计划也获得极大的
回响：保险业者新的压力，在于找出降低成本的方法，而非拒
绝理赔。
竞
争
论
430
病人不在乎价格
在生命受到威胁或紧急情况之下，病人和其家属很少计较
金钱。但即使是在定期和特别的医疗服务，或选择保险计划时，
大多数病人也很少考量成本的问题。病人也很少掌握相对价格
的信息；他们很少比较医院，也不敢询问医疗价格，因为怕冒
犯手操生命大权的医生。
事实上，大多数人是在不考虑价格下选择保险计划。有时
候企业员工完全不必支付保费；只有在部分情况下，要付费的
雇主基于荷包的考虑，会属意保障较少但比较便宜的健康保险
计划。然而，如果降低价格并不能提高市场占有率，更具效率
的保险计划或保险业者，就不太有降低成本的诱因。还有，一
个人一旦投保，目前的体系会使病人缺乏价格敏感度，包括病
人去哪家医院做手术、配药或拿诊断证明等。共同付费和扣除
额的办法，只能在病人能选择医疗院所的情况下，发挥某种程
度的补偿作用。
在当 前的体系下 ，即使病人有 权决定，也 没有选择可言 。
通常，病人一旦选择某位医生、健康保险计划或医院之后，其
他的选择如检验室、影像设施或专业检验员等都是早已决定了
的。对管理医疗组织和医疗网络而言，此点尤其重要。
所有病人能作的选择是看诊的次数，共同付费让价格变成
这些决策的一项因素。近年来对医疗成本更加关心的结果，已
造成了增加共同付费的方式，以降低保费和减少重大治疗的过
度使用。
431
第三篇
以竞争力的方式来解决社会问题
散沙型的客户缺少谈判力量
完整竞争的特色，在于有足够力量的顾客，督促医院改善
品 质，同 时降 低成本 。然 而一盘 散沙 式的 客户， 力量 就大为
减低。
美国有1 500个不同的第三责任人，像保险公司和健康医疗
组织，分散在大约两百个地区。一般情形是，一个地区只要有
大约3至1 2个第三责任人—这个数字随地区大小而有变化—
便可算是当地医院、医生或其他医疗院所的主要“客户”；而
其他的第三责任人和病人，并没有太多议价的力量。此外，在
现行体系下，病人与其保险公司或第三责任人，也没有太多的
议价力量。
由于许多第三责任人有不同的政策、程序和表格，以供退
款之用；所以病人和第三责任人的松散关系，不仅限制了竞争
的压力，也拉抬交易成本。冗长的制式表格、不同的报告需求，
和因应表格和要求而生的官僚作业，造成高昂的行政成本，几
乎占了医疗开支的2 5 ％之多。2
医疗院所、病人和第三责任人缺乏信息
医疗保健客户也缺乏信息的管道，此种信息可改善决策和
对医 院施压，改良 医疗结果和降 低成本。在大 多数的产业中 ，
客户可比较产品表现和同等产品的价格。以汽车买主为例，他
们能试车，到不同车行询问价格，分析自己和朋友过去的经验，
竞
争
论
432
以及在相关出版品中找到关于成本、利润、品质与可靠度的评
鉴，以及折旧后价值等信息。
医疗业的情况截然不同。病人、第三责任人、推荐医生手
边并没有对品质，或某特定医生、过程、治疗流程，或医院的
价格/品质关系的评估标准。宾夕法尼亚州医疗成本制约委员会
（Pennsylvania Heal th Care Cost Containment Council）的数据发
现，医生和病人是处于持续推荐和使用的关系；与邻近竞争者
相比，成果不佳而收费较高医院的服务照样能生存。由于许多
医疗保险合约是一次敲定，病人无法根据过去经验行事。3 他们
通常只接受某位医生的专业意见，这些建议的品质通常也很难
判断。
即使在小心管理下，假设把关的医生肯告知有哪些治疗方
式可 供选择，病人 仍然缺乏最佳 治疗方式和优 良医院的信息 。
更糟糕的是，医生通常建议病人在一群被认可的医院之间选择，
但是这些名单仍是由行政人员筛选而得。这些行政人员主要是
根据价格谈判作为选择的标准，因为他们并不清楚医疗品质和
结果。整套作业的危险在于，高价位但提供较佳品质医疗保健
的医院会被排除在外，或行政人员和医生不小心将次级医院纳
入名单之中。
缺乏相关的、可资比较的信息—并非由于医疗本身的复
杂性—会对购买决策造成妨碍。在其他复杂、高度技术性的
领域，如航空航天、电脑软件等，客户会要求产品或服务竞价，
并且详细说明被评估产品的规格标准。反过来看，医疗业贫乏
的比较信息，以及缺乏有意义的医疗结果评估方式，造成医院
和医生仅在表面上竞争：医院令人愉快的医疗环境、高科技设 433
第三篇
以竞争力的方式来解决社会问题
备、各式各样的医疗服务、医生体贴的态度，并因此收取较高
的价位。
顾客满意度并不能代表衡量品质的标准。有关特定医院对
特殊疾病之短、长期治疗结果的正确信息，其实应该要把病人
一般健康状况考虑进去。医疗并非一个整体的服务，而是包括
了各式各样的服务。改革者必须以特定状况与医疗方式，而非
依赖对医院网络或付费计划的累积比较，来发展信息与医疗结
果的衡量。购买癌症的医疗服务绝不像买一部车。当第三责任
人、病人、医院和推荐医生，能根据相关的医疗结果评估和价
格作决策时，美国医疗保健体系的诱因将出现重大改善。
当健康保险逐渐朝按人头计算补助（在一段期间内，每个
病人 给付固定金额 ）发展，有意 义信息的需求 就变得更重要 。
美国 医疗体系过去 抱持的态度是 ，“ 如果这么做 有用的话，我
们就 试试看。”今天， 相同的问题变 成“如果我 们没把握，就
不要 这么做。”这类思 考只会扼杀创 新、腐蚀品 质。更佳的信
息是这类偏见的解药，并容许根据预期结果作决策。
医疗院所的诱因会增加成本
在竞争运作良好的市场，生产者期望提高价格或创造更多
的需求，会受到只购买必需品与负担得起之产品
的客户制衡。当价格滑落，或价格不变而品质提
升时，需求也会提高。这些简单的经济法则，并不适用于美国
医疗院所，原因是医疗体系在很多方面扭曲了它们的诱因。
竞
争
论
434
简单的经济法则，并不适用
于美国医疗院所
医生和门诊设备：获得最大给付金额的诱因
第二次世界大战后，医院的给付原则是按成本加成，此种
作法迅速使得医院成本升高。1 9 8 3年展开的医疗保障预期付费
系统（The Medicare Prospective Payment System）保证，医院
因病 人挂号问诊而 能获得固定的 费用。（医疗保 障变革是非常
重要的，因为其他业者也会采行此一制度，并执行同样的规则。）
诊疗相关组（Dia gnosi s Related Group，简称D R G）的给付规
定，降低了住院和治疗的成本，因此在导入此办法后的1 0年间，
平均降低了病人半天的住院时间；住院病人的数目，则降低了
2 0 ％。
成本加成的作法，迫切需要修正，因为它是造成医院进行
过多不必要治疗的诱因。但是固定价格的给付金额，又将诱因
扭曲至相反的方向，造成医院治疗不足，时间不到就赶病人出
院。这些诱因制造出治疗不足或过早停诊，导致病症再发机率
增加或延长健康问题，致使未来整体成本的提高。它们也鼓励
医院先接受某些不必住院的病人，然后迅速请他们出院。
门诊的给付尚未改变为按D R G付费的体系。这种按成本加
价的作法，融合了让住院病人提早出院，并且让医院和其他医
疗部 门开放更多新 的门诊设施， 因此带来了部 分正面的结果 ，
像有效门诊治疗和手术都有助于降低成本。然而，也有很多毫
无生产力的结果。比方说，当有些病人延误挂号、进行急诊室
治疗或开出昂贵的药方时，医院就会优先执行按人头给付的规
则。虽然这类特殊作业向来是被禁止的，门诊过度诊疗的诱因
依然存在。 435
第三篇
以竞争力的方式来解决社会问题
医生：增加服务的诱因
D R G给付办法，鼓励医院降低医疗品质，医生目前则打算
增加其服务种类，即使这些额外的服务并未降低成本或改善医
疗结果。尽管按人头计算的补助费（physician capitat ion；每位
病人在一定时间内固定的医疗开支额度）着眼于导正诱因，这
种作法仍可能造成治疗的偷工减料，原因是医护人员在减少检
验、转诊时，可以获得更多补助金额，薪水也比平常更多，而
且这样的诱因在数量上是看不出来的。不过大多数医护人员还
面对一种结构性的诱因，也就是他们做越多的检验或执行越多
的昂贵医疗程序，就赚得更多。因为他们能从所提供的服务收
费 。 最 近 开 始 执 行 的 “ 以 资 源 为 基 础 的 相 对 价 值 系 统 ”
（Resource…Based Relative Value System，R B RV S），确实把给
付金额从手术类的技术程序，降低至在诊疗室问诊的层次；但
降低各单项程序费用，使得医护人员增加更多程序以维持原有
的收入。
我们不认为医生必然不道德地在病人和第三责任人身上占
便宜。医疗保健实务很复杂，需要专业判断。此外，许多原本
立意良好、关怀病人的措施，必然会增加医疗服务的使用。对
于病人，有良知的医护人员绝不会草率以对；或在缺乏明显证
据下，减少昂贵的治疗程序。因为医疗决策就在改善结果或生
命品质。
不 过医 疗的复 杂性 并不 能解 释为什 么医 护人 员较多 的领
域，反而创造更多医疗服务的需求。像有时间、有设备的医生，
可借由执行更多检验和程序、花更多时间探视病人，或对比较
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论
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不严重的病人动手术，以增加对医疗的需求。比方说，在新罕
布什尔州曼彻斯特市的居民，每年开心手术的比率是一般乡下
医院的两倍。4 小医院的医疗服务中，九成的社区病人心导管手
术 ，要动 到三 条以上 的动 脉。 在当地 医学 中心开 张前 ，超过
5 0 ％的心导管绕道手术会涉及一至两条动脉。即使心脏病手术
一直在进步，却未带来病状较轻微的冠状动脉手术治疗的改善，
也不清楚评估手术结果的方式是否相对改进。心脏科医生只会
说，症状较轻的病人动手术具有许多好处。这个例子显示，医
生可能在对改善病情结果缺乏明显证据的情况下，增加医疗服
务的需求。
这种以供给创造需求的趋势，是美国的门诊医生普遍低于
其他专科医生之数量的部分原因。在竞争的体系中，目前专科
医生的收入远高于门诊医生，但也会因供过于求而下降。但是
如果专科医生的普遍，会使得对特定医疗服务�