这是一场推销员精神的游戏。成群的医药销售代表涌向医生，兜售自己的药品。据估计，制药产业花在每个美国医生身上的营销成本平均超过8000美元，营销方面的开销远远超过了研发新药的投入。例如，法玛西亚公司是一家生产治疗青光眼的药水和其他药品的企业，根据它自己公布的数据，1999年该公司将全年收入的40％用于营销和管理，几乎是研发费用的两倍。世界上最大的抗艾滋病药物制造商葛兰素史克公司于2000年花费在营销和管理上的费用占全年收入的37％，而用于研发的费用只占14％。
约翰·勒卡雷有一部精彩的小说《不朽的园丁》（TheConstantGardener），里面讲述了一家重要的医药公司在肯尼亚的生意。小说中的一个人物把自己的主管称为“最不愿意碰到的阴险、狡猾、伪善的商业恶棍”。小说中那家公司以利润为自己的上帝，贩卖危险的药品、进行不道德的药物试验、贿赂卫生官员、胁迫科学家，是一家每天都在杀人的无耻的垄断组织。小说里的英雄说：“药品是非洲的丑闻。如果有一样东西可以表明西方国家对遭受苦难的非洲人民的冷酷无情，那就是急需药品的极度短缺，以及在过去的整整30年里制药公司可耻地索要高价。”
勒卡雷对一个采访者说，他是出于“对制药工业的无情、伪善、腐败和贪婪的义愤”而创作了这部小说。对于小说来说，虚构的情节以及唤起人们的觉悟就足够了。但如果要进行建设性的经济学分析，我们还需要后退一步，有一个更广阔的视角。小说家关注的是人物及其个性，而经济学家关注的则是制度及其对人们行为的影响。把制药公司及其经理人妖魔化可能是有吸引力的，但是在诊断制度结构的问题时，单纯的人身攻击其实无济于事。
忽视热带病的研究以及设定高昂的药价，是制药公司对自己所处体制的正常反应：它们根据市场的激励采取相应的行动。公司有义务为股东的利益负责，它们应该投资到预期回报更高的地方。尽管它们拥有的用于研究的资源很多，但也不是无限的，要把这些资源投向哪里，必须做出选择。安内特制药公司的一位高层主管这样说：“不能否认，我们的业务重点在于高端市场：心血管病药物、代谢病药物和抗感染药物等。但我们所处的产业是一个竞争性的环境，我们的行为要对股东负责。”
第三章 付不起钱的人就得死（3）
药物创新是一种赌注很高的游戏。某种一鸣惊人的新药一年就可以为投资者挣回10亿美元甚至更多，但这样的回报来之不易。该产业的有关研究显示，只有3/10的新药可以收回投资成本，一种新药的上市估计要花费2亿~5亿美元。（这些数据仅仅是推测，因为制药公司不会透露每一种新药的研发成本。）全行业的数据显示，1999年用于研发的总费用超过了销售额的20％。
应该说，这样高的风险投资所得到的回报也是很大的。在1999年《财富》杂志的全球500强企业里，制药产业的收益率轻松地排在第一位。它的销售利润率达到了18％，遥遥领先于排在第二位的行业（多元化金融服务公司，其销售利润率为11％），其他行业的销售利润率依次递减，直到零。以上所报告的利润率可能夸大了制药行业的实际利润，这是由于会计记账方式造成的（研究成本被当作当期费用，而实际上它更应该被视为投资）。但即使修正了这一误差，稍有降低的回报率依然维持在较高的水平，制药行业的利润还是相当丰厚的。
然而，这些公司自身并不是全球药品市场失败的主要根源，它们不过是在追求利润的最大化而已。我们应该把这当作给定的条件，进一步探讨市场设计的深层话题。
为了收回那些代价高昂、不确定性强的研究项目的成本，任何成功开发的药品在定价的时候都必须远远超过其制造成本。这正是专利法要做的事情，它的目的是保证发明人的垄断权利。全球药品市场的运转也恰恰是按照这样的设计进行的。对于那些不满足于现状的人们来说，他们需要面对的条件，就是设计出一套可以替代的系统，并取得更好的结果。
全球药品市场缺陷的根源并不是制药公司的定价政策，而是许多国家的贫困。南非前总统塔博·姆贝基在一次艾滋病国际会议上指出，极度的贫困——而不是疾病——是非洲大陆的头号杀手。如果我们降低对付艾滋病的抗反转录病毒药品的价格，将会有更多的非洲人用得起它，但大多数人仍然用不起。因为即使售价很低，需要购买的全部药品的庞大数量也足以使大多数非洲国家的医疗预算破产。即使按照原来定价的一折出售，一年的抗反转录病毒药品费用也超过了许多非洲国家的人均收入。另外，如果在抗艾滋病药物上的花费太多，还会挤占其他许多迫切的需求，例如治疗肺结核和肺炎的药物等。同时，单纯地购买抗艾滋病药物还不能解决问题。抗反转录病毒药品的使用过程是十分复杂的，为了充分实现其疗效，患者需要得到医生的持续指导，这样的医疗服务水平在非洲的大部分地区是根本不可能达到的。如果没有基础医疗服务的改善，即使有了药品，它的疗效也将十分有限。所以，真正能够解决问题的唯一办法就是消除贫困。
越富裕的国家将是越健康的国家，居民的健康水平和人均国民收入水平之间有着很强的统计相关性。随着经济的增长，才会有对抗疫病所需要的资源。社会的变革可以带来更好的预防措施，比如说妇女的社会地位和教育程度的提高，这些都是抗艾滋病防治计划所必需的部分，而这样的改进也都依赖于国民收入的增加。对于艾滋病和其他各种热带病的治疗而言，经济增长才是唯一可靠的药方。当然，经济增长是不容易实现的，而且它毕竟是远期的事情，也许需要数十年的时间才能显出成效，对于眼下的患者并没有带来多大的希望。我们还急需找到应变的办法。
第三章 付不起钱的人就得死（4）
这样的应变方法并不容易设计。在制药的创新和服务方面，还没有什么替代机制可以比目前的市场做得更好。防治疟疾等热带病的新疫苗可以挽救许许多多的生命，它的社会价值非常高，远远超过了把疫苗销售给需要它的穷人所带来的收入，因此，来自市场的激励必然是不足的。销售收入太少，就难以弥补开发者的研究费用。因此，贫困是主要的问题，根据市场的规则进行修补恐怕不能解决问题，但它可能会有所帮助。
市场设计是问题的一部分吗？是的，在某种程度上可以这么说。市场显示，研究疟疾的治疗方法不会带来什么好处，而研究阳痿的治疗方法则可以财源滚滚，那么研究人员的努力方向应该指向哪里就很明显了。
然而，尽管有这些失败，市场体系还是取得了许多确实令人赞叹的成就，大量延长寿命和改进生活质量的新药被开发出来。抗反转录病毒药品已经挽救了数以千计原本会死于艾滋病的患者。美国药品研究与制造商协会（PhRMA）指出，研发创造了许多医学奇迹。在发达国家，抗生素和疫苗的应用基本上已经消灭了白喉、梅毒、百日咳、麻疹和脊髓灰质炎。流感、肺炎、心脏病、中风和溃疡所造成的死亡人数显著减少。成千上万的人活得更长、更有价值、更舒适了。
这些奇迹般的药物发明都是市场激励的结果。如果没有利益的驱动，那么有许多药物将不存在。亚当·斯密说，自利的行为可以导致公益性的结果，对此最好的解释就是对利润的追求创造了无数挽救生命的药物。除了市场之外，其他所有经济机制都没有能够持续不断地促进大规模的药物创新。与市场激励相比，由国际组织或政府来提供药物的做法在新药研发方面都没有获得制药公司那样的成功。美国和西欧的一些政府实验室尽管进行了许多重要的研究，但是它们缺乏把基础科学转变为可用药品的资源和动力。考虑到开发需要大量的投资，并且具有高度的不确定性，因此要保持目前这种大规模的新药品研发，就必须有广阔的赢利前景。只有市场才能提供足够的激励。
然而，我们难道就只能听天由命了吗？如果没有什么机制可以替代市场的话，我们就没有别的办法把药品送给那些急需它们的人了吗？
我们说制药公司会对市场的规则做出反应，但还不是事情的全部。这些企业并不是完全被动地接受市场规则，而是试图主动地去塑造它，它们要确保自己在市场设计方面有发言权。制药公司的代表会出现在世界各个国家的首都，他们对美国政府发起强有力的政治游说，反驳人们对他们价格欺诈的指控。在2000年的美国总统大选中，制药行业在政治游说上花费了1。67亿美元，大大超过了其他任何行业。
制药公司花在政治游说上的大量资金表明，政府和市场是纠缠不清的。制药市场从来都不是一个真正的自由市场。如果没有国家，知识产权是不可能存在的，因为要界定和执行仅仅存在于观念上的知识产品，需要一个复杂的国家组织。要维持现有的医药市场，政府是一个必要的因素，同时，要想改善现有的医药市场，也无法忽视它的存在。因此，我们说制药产业的创新需要市场激励，并不等于该市场就放任自流。市场是任何解决方案不可或缺的一部分，但也仅仅是一部分而已。政府将以两种方式参与进来：提供资金和设计规则。
第三章 付不起钱的人就得死（5）
经济学家们把公共卫生——预防传染病的扩散，防止环境灾害，提倡健康行为，应对突发灾难——称为所谓的“公共产品”。像后文即将阐述的其他公共产品一样，它不能完全依靠市场来提供。传染性疾病的控制所产生的收益将被全社会分享，例如，那些接种了脊髓灰质炎疫苗的人们不仅自己能够受益，而且也能使周围的其他人受益。如果只计算个人的成本和收益，那么考虑接种疫苗的人就会太少。因此，在所有发达国家，公共卫生都被认为是政府理应考虑的议题。这一逻辑不但适用于单个国家的政府，在全球范围内也是合理的。像埃博拉出血热、霍乱、黄热病和流行性脑脊髓膜炎等疾病常常会形成跨国传播。有了现代的航空运输手段之后，它们的传播更快了。世界卫生组织说：“如今，一个国家发生了传染病，在第二天就可以传到其他国家乃至全世界的任何地方。”纯粹从自身利益出发，发达国家也会同意对国际上的疾病控制事业进行投资。d米d花d书d库d ；http：//www。7mihua。com
基础科学知识也是一项公共产品，能够从中获得收益的人并不局限于发现者本人，所以市场所推动的基础科学研究并不多。这就是任何国家的政府都要资助科学研究的原因。2000年，通过美国国立卫生研究院（NIH）和其他联邦机构，美国政府在与健康有关的研究方面总共投资了180亿美元。大学、基金会和慈善组织还花费了100亿美元左右。这些投入加起来甚至超过了美国全部制药公司投入到研发新药的费用的总和（225亿美元）。大多数由制药公司掌握的新药专利都得益于政府资助的研究项目。根据美国国家科学基金会的一项研究，在生物医学专利所引用的主要发现中，只有17％来自制药行业。例如，证明抗反转录病毒药物具有治疗艾滋病疗效的大部分研究都是在美国国立卫生研究院和其他公共实验室里完成的。制药公司的研发能力非常依赖国家的资助。
通常说来，把纯科学的思想推向实际应用往往需要市场激励，私营部门在把科学研究的突破转化为有用的新药时一般更有效率。但是也有例外，由公共基金资助的研究有时能在市场失灵的地方取得成功。一个突出的例子发生在20世纪60年代中期，当时许多高产作物品种的开发就是由一个国际研究中心网络完成的，包括位于墨西哥的国际玉米、小麦改良中心，以及菲律宾的国际水稻研究所。这项研究是由一个政府、国际组织和基金会的联盟所资助的。新的水稻和小麦品种引发了绿色革命，使产量几乎翻番。谷物是世界上大多数人口的主食，就它们对贫困人口的影响而言，高产农作物品种堪称有史以来最伟大的发明之一。在这一令人振奋的先例之后，由政府、国际组织和基�
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